Costo de oportunidad, un asunto de ponderación de riesgos

Los sistemas de salud son la respuesta social al fenómeno de la enfermedad (Frenk, J. 2016), un fenómeno que acompaña a la humanidad desde el inicio de su historia y que tratamos de evitar al poner en riesgo nuestra continuidad en este mundo. En efecto, la forma en que abordamos la enfermedad cambia conforme se modifica nuestra forma de ver y relacionarnos con el mundo, un lugar que hemos conquistado y adaptado a nuestras necesidades e intereses. No obstante, a medida que formamos sociedades más complejas, los retos a los que no enfrentamos como sociedad también lo son, para dar respuesta a ello, hemos creado herramientas de control social con la promesa del bien común (Foucault, M. 1977), promesa en la que encontramos tranquilidad al afrontar los problemas cuya solución se escapan a nuestras capacidades como individuos. Por lo tanto, la enfermedad se convierte en un asunto al que podemos responder y controlar como sociedad.

Desde el desmonte de los estados de bienestar en los años 70, los sistemas de salud al rededor del mundo han sufrido una serie de transformaciones encaminadas a la reducción del papel del estado como garante de la salud de la población, al de regulador de los actores que intervienen en el sistema (Waitzkin, H., & Jasso-Aguilar, R. 2013). Estos cambios vienen acompañados de toda una serie de reformas en las políticas sociales y económicas encaminadas a promover la libre competencia y globalización comercial de la nación. Es en este contexto en Colombia surge la Ley 100 del 93, la cual reglamenta el sistema general de seguridad social en salud SGSSS. Hoy, a 26 años de su creación, aun es confuso el rumbo bajo el cual debe continuar el sistema de salud colombiano para “garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten” como lo dicta la misma ley, puesto que pese a los logros en la prestación y cobertura de los servicios de salud, aún continúan sin resolverse asuntos esenciales de inequidad social, en donde los grupos sociales más vulnerables continúan presentando grandes brechas en salud. Sumado a esto se encuentra la inestabilidad financiera del sistema de salud que por múltiples factores carece de los recursos económicos necesarios para cubrir los gastos del sistema.

El sistema de salud se fundamenta dentro del SGSSS como un servicio público esencial obligatorio a cargo del Estado, especificando que este servicio “será prestado por las entidades públicas o privadas en los términos y condiciones establecidos en la presente ley” según el artículo 4 de la ley 100. La salud, pensada desde la lógica de la prestación de servicios, responde al modelo bacteriológico de la enfermedad y el de abordaje de factores de riesgo, el primero para las enfermedades infecciosas y el segundo para las crónicas (Idrovo, Á. J., Eslava, J. C., Ruiz-Rodríguez, M., & Rodríguez, J. M. 2008). Esta forma de organización del sistema ha fomentado la competencia entre prestadores de servicios de salud y aseguradores al ubicarlos en el centro del SGSSS, lo cual en algunos casos ha favorecido el aumentado las condiciones de calidad de los prestadores los servicios de salud, cumplimiento la tesis del modelo de pluralismo estructurado, en donde el mercado es el agente encargado de proporcionar los incentivos necesarios para el avance y mejoramiento del sistema de salud. Sin embargo, en los lugares en que el mercado es débil y poco lucrativo, como en el caso de la zona periférica del país, estos beneficios no son observables, por el contrario, las brechas parecen ser cada vez más grandes entre estas zonas y los principales centros poblados, incluso, actores como los hospitales públicos se han visto perjudicados al no lograr adherirse a las dinámicas de mercado impuestas por el modelo.

En virtud de lograr un sistema de salud capaz de afrontar estas dificultades no resueltas, se oponen dos corrientes de pensamiento, la primera toma como base la necesidad de realizar modificaciones que subsanen parte de las dificultades percibidas sin cambiar la esencia del sistema, por el contrario, la segunda propone cambiar el sistema por completo por uno nuevo con bases centradas en la salud como derecho fundamental desde la equidad y justicia social. Dado que los sistemas de salud dependen completamente de los sistemas de gobierno, la consecución de esta segunda opción requiere de la transformación del Estado por otro que no responda al modelo neoliberal, como lo expone la teoría critica en el modelo de Determinación social de la salud de Breilh, J. (2013) la cual busca “…desentrañar las raíces socio-ambientales de los problemas de salud que genera y reproduce la acumulación, para pensar sobre éstas con un sentido crítico y para actuar en una línea de emancipación respecto a los procesos malsanos que provoca en los órdenes general, particular y singular…”, lo cual es un proceso que involucra la redistribución del poder económico y político actual. Esta opción requiere de transformaciones que no son posibles en el corto plazo, por el contrario, requerirían de procesos sociales que se mantengan, transformen y fortalezcan con el tiempo, sin garantía del logro en el cambio de sistema.