Racionalismo indiferente

El escenario de concentración de poder de las corporaciones es un riesgo para el mantenimiento de las metas alcanzadas o para los posibles avances de los sistemas de salud en el mundo, puesto que confronta tanto los postulados del neoliberalismo como los del estado social de derecho, por un lado, las condiciones del mercado favorecen a un grupo reducido de actores que acumulan la mayor parte del capital disponible, con lo cual afecta el libre mercado y el libre comercio, premisas de esta teoría política económica. Por otra parte, el Estado no cuenta con las capacidades necesarias para regular a estos actores y corregir las fallas del mercado, sin embargo, es a él a quien se acude para garantizar la protección de los derechos sociales por encima de los intereses de las compañías.

Una de las formas para fortalecer al Estado y que este pueda cumplir su labor como garante de los derechos sociales es la impulsada por John Maynard Keynes en 1936, la cual plantea las bases del New Deal, el cual es un conjunto de políticas encaminadas a regular a los actores del mercado y fortalecer las políticas sociales. Con esta regulación las instituciones del Estado recobran el poder político y económico perdido y posteriormente dominado por las elites económicas (Waitzkin, H., & Jasso-Aguilar, R. 2015). Durante el periodo de 1933 y 1980, se impulsaron los estados de bienestar basados en el New Deal, un modelo de Estado en el que se le garantizan todos los derechos sociales a los integrantes del país como objetivo rector. En este contexto surgen propuestas de gran importancia en términos de salud pública, como la APS promulgada en Alma Ata en 1978 o la declaración de Ottawa en 1986. Sin embargo, en 1980 con el surgimiento del neoliberalismo, el Estado se reduce para darle espacio al mercado como agente regulador, dejando atrás los Estados de bienestar y con ello las propuestas en salud pública anteriormente mencionadas.

Actualmente requerimos de un Estado con instituciones fortalecidas. Las instituciones son el instrumento mediante el cual el estado puede enfrentar a actores tan importantes y poderosos como las farmacéuticas o los aseguradores. Mover la balanza del poder hacia el Estado, es la única forma de cumplir la promesa de garantizar el derecho a la salud a toda la población como es debido en un Estado social de derecho. De igual forma, es importante entender que la prestación de servicios de salud es solo una parte de lo que es la salud vista desde el Modelo de determinantes sociales en salud MDSS (World Health Organization. 2009), el cual plantea una serie de determinantes estructurales e intermedios que influyen en el estado de salud de la población y que pueden ser abordados en el mediano y largo plazo, siendo factible para las circunstancias actuales el abordaje de los determinantes estructurales de posición socioeconómica, clase social, educación, ocupación e ingresos. Si los servicios de salud logran responder a las particularidades de la población en términos de estos factores, se podría mejorar el funcionamiento del sistema, acercándolo a la población, disminuyendo las barreras y emergiendo de las realidades locales. Esta forma de abordaje reduce las desigualdades, que vistas desde este modelo, contribuyen a mejorar los estándares de salud de la población.

Figura N° 1: Marco conceptual de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud.

Fuente: Corregido de Solar y Irwin, 2007. 

Esta solución no es definitiva, por el contrario, abre muchos interrogantes acerca del rol que debemos ejercer y defender. ¿cómo aprender a convivir y tomar decisiones colectivas que contemplen a la dignidad humana como principio rector y que en última instancia construyan esa quimera llamada Estado? y de conseguirlo, ¿Cómo poder controlarlo?, encomendar una responsabilidad y poder tan grande a una organización social requiere de la vigilancia y regulación constante del mismo regulador. El compromiso es la primera responsabilidad, en palabras de Edmundo Granda “el accionar del individuo, de los públicos o movimientos sociales que promueven la salud, controlan socialmente el cumplimiento de los deberes encomendados al Estado, luchan por su democratización y entran en acuerdos-desacuerdos con los poderes supra e infranacionales… En esa medida, desde la salud pública debemos comprender que nuestra potencialidad actual para apuntalar el fortalecimiento de la salud de las colectividades, el fortalecimiento de las instituciones debilitadas y el propio desarrollo de nuestra disciplina radica en la necesidad de transformarnos en intérpretes-cuidadores y mediadores.” (Ugalde, E. G. 2008).

La justicia social, es un término comúnmente utilizado para plantear el rumbo que deben tomar los estados modernos, al ser asociado con lo que es “bueno” para todos. Este término por definición plantea un desafío ético e ideológico en el que debe primar la razón. Debido a que la salud no es el origen de las desigualdades sociales, pero si puede acrecentarlas. Por un lado, se encuentra el libertarismo, ideología que ubica la libertad como bien y fin supremo, la cual debe ser defendida y garantizada por el Estado mediante la protección de los llamados “Derechos naturales”. La otra cara de la moneda en esta batalla ético-ideológica, es el utilitarismo, el cual plantea que las decisiones deben tomarse en términos de sus posibles consecuencias y como estas pueden brindar utilidad individual y social al menor costo posible. Esta postura es el fundamento ético de la economía neoclásica, pensamiento económico comúnmente utilizado en el SGSSS.  En contra posición de estas dos posturas John Rawls impulsa el Neokantianismo en las decisiones políticas, mediante la Justicia redistributiva que pretende “organizar instituciones justas y legítimas”, como medio para alcanzar la mencionada justicia social (Arias-Valencia, S. 2017). Sin embargo, en una sociedad desigual no es posible alcanzar este fin, que como lo menciona el contrato social de Thomas Hobbes, el cual se establece “entre hombres libres e iguales”.

Para terminar, es necesario recordar la importancia de la razón humana, esta ha sido la herramienta que nos ha permitido avanzar como especie y continuar aquí, el único hogar que hemos conocido. Hace solo menos de 600 años lo que hoy conocemos como pobreza era el imperativo mundial de la condición humana. Fue el avance en las ideas, el predominio del pensamiento lo que cambio esa situación. Hoy somos testigos más que nunca de los peligros de dejar la razón a un lado, el desplome de los sistemas de salud, las catástrofes a causa del cambio climático, las injusticias sociales y ambientales, no son más que el reflejo del descuido “del sí mismo”, como lo referían los Estoicos, el imperativo ético de vivir conforme a la naturaleza y el ejercicio constante de la virtud, son planteamientos que nos serian de utilidad en la actualidad. Quizás para algunos el continuar con el SGSSS en Colombia no sea la mejor solución, pero trayendo a colación el planteamiento de Winston Churchill “La democracia es un mal sistema, pero es el menos malo de los sistemas políticos”.